對(duì)于替代膀胱的儲(chǔ)尿囊，原則上來說選用腸段位置有一定的生理性指征。但在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生的喜好占了更為主導(dǎo)的地位。

    原因還是在于，不管是哪里的腸段，在丟失后都不會(huì)對(duì)病人造成太大影響，而最重要的控尿機(jī)制也和腸段位置沒有關(guān)系。除了手術(shù)中必須保護(hù)的神經(jīng)和尿道平滑肌，需要注意的是腸管處理，看得終究還是外科醫(yī)生的手法，而不是取哪段腸管。

    在把腸道做成儲(chǔ)尿囊的發(fā)展歷史中，外科醫(yī)生們發(fā)揮了大量的空間想象。

    重建的儲(chǔ)尿囊需要秉持高容量、低壓力、無反流和重吸收三個(gè)重要特點(diǎn)。

    而這三點(diǎn)決定了卡維的選擇。

    「首先我們要了解膀胱的特性?！箍ňS找到了回盲部，提起了一段回腸，說道，「為什么一個(gè)3*4*5l的尿液？」

    「是因?yàn)榘螂妆诶锩嬗泻芏囫薨?，增加了它的順?yīng)性。」瓦特曼答道。

    「對(duì)，順應(yīng)性?！箍ňS說道，「腸管本身并不是膀胱，順應(yīng)性不大，膨脹后的回彈收縮性能卻要強(qiáng)上一截。相同容量的尿液進(jìn)入膀胱和腸管儲(chǔ)尿囊，所帶來的壓力不同。所以我們需要將容量做大，不然病人術(shù)后就會(huì)受到尿頻困擾。」

    「這么看來沒有太大彈性的結(jié)腸并不好?！柜R西莫夫說道，「而且你之前也說了清潔上的問題。」

    「對(duì)，在剛才所說的基礎(chǔ)上，回腸在所有腸段中的順應(yīng)性最大，收縮性卻要小不少。只要選取的腸管夠多，就能營(yíng)造出高容量低壓力的環(huán)境。」

    在卡維出現(xiàn)之前，截取腸管再縫合絕對(duì)是件天馬行空的事兒。

    現(xiàn)在卡維出現(xiàn)已經(jīng)大半年，在場(chǎng)已經(jīng)有一半人學(xué)會(huì)了腸管吻合。

    雖說真正在手術(shù)中實(shí)際操作過的人并不多，但聽著本不該出現(xiàn)在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的怪異手術(shù)，似乎沒覺得太離譜。截取腸管在他們眼里，要求并不算太高，只不過作為材料的腸子形狀固定，如何擴(kuò)大容積才是關(guān)鍵。

    「這些只是腸管，能用的也就是一小段而已?！?br/>
    「是啊，就算做成長(zhǎng)形隧道，順應(yīng)性也不大，大概也就100左右，遠(yuǎn)沒有膀胱好用?！?br/>
    「要真換成這種替代膀胱，那平時(shí)2-3小時(shí)一次的排尿就會(huì)變成半小時(shí)一次......」穆薩搖搖頭，心中充滿了疑惑，「卡維醫(yī)生，別賣關(guān)子了，直接告訴我們吧，怎么做？」

    「想要增加儲(chǔ)尿囊的容積，我們需要做的就是改變腸段原先的形狀?！箍ňS將手里的腸管做了幾個(gè)簡(jiǎn)單的折疊，說道「去掉管形，重新縫合后改成s形、形，或者更類似于橢圓形或者球形外觀?！?br/>
    想要找到最合適的形狀，需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，從尸體到病人，缺一不可。

    事實(shí)上，這種手術(shù)從開發(fā)到成熟消耗了全世界泌尿外科醫(yī)生20多年的努力，最終選擇的形狀還是要看外科醫(yī)生的熟練度，并非一成不變。

    ….

    除去外形容積的建立，卡維還需要建立足夠的抗反流機(jī)制。

    現(xiàn)代泌尿外科可能對(duì)反流并不感冒，畢竟有足夠強(qiáng)悍的抗生素、大量先進(jìn)的外科手術(shù)器械以及足夠成熟的術(shù)后醫(yī)療體系支持。

    術(shù)后上尿路損傷其實(shí)要經(jīng)過漫長(zhǎng)的時(shí)間沉淀，少則數(shù)年，多則幾十年不等。做尿流改道新膀胱術(shù)的病人基本都是老年人，壽命本就有限，所以抗反流有必要但不是第一順位。

    但在19世紀(jì)，卡維做的就是一錘子買賣。

    手術(shù)結(jié)束治療也就結(jié)束了，就算手術(shù)本身出了問題也基本失去了糾正機(jī)會(huì)，沒多少人能扛住連續(xù)兩次手術(shù)。沒有復(fù)雜高效的術(shù)后支持，他能做的就是把所有問題都盡量塞進(jìn)手術(shù)里解決。

    但卡維也是人，不是神，想

    要靠雙手解決所有問題是不現(xiàn)實(shí)的。

    即使經(jīng)過了多次解剖練習(xí)，即使全醫(yī)院的尸體資源都送到了他的手里，即使莫西埃和他的配合已經(jīng)非常默契，他也依然覺得手術(shù)成功率不會(huì)太高。

    最多只有七成，如果保守一些這個(gè)概率可能只有一半而已。

    誰讓埃德姆不是之前的普魯士士兵，更不是費(fèi)爾南，高齡+腫瘤已經(jīng)奪走了這位法國(guó)紳士的身體健康。

    剖開腸管做大量形狀改變會(huì)極大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)后恢復(fù)也需要一定的時(shí)間。而且手術(shù)中需要做大量切開縫合，對(duì)技術(shù)要求也非常高。

    這要放在以前，絕對(duì)是需要調(diào)動(dòng)好幾名科主任一起會(huì)診處理的大手術(shù)。

    現(xiàn)在，這些壓力全在卡維一個(gè)人身上。

    他不敢對(duì)腸管做太多形狀上的改變，他不敢把埃德姆當(dāng)成費(fèi)爾南那樣去手術(shù)，他不敢賭。

    手術(shù)的本意不是為了炫耀自己的技術(shù)，而是為了以最低的健康成本去盡可能完成手術(shù)目的。所以他在反復(fù)練習(xí)之后選擇了一種過程相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)也能將排尿功能的影響降到最低的手術(shù)方式。

    「在前幾天，我嘗試過許多腸道改建方法，幾乎每具尸體的腸管都被我用來做了重建。」

    卡維接過護(hù)士送來的組織鉗和紗布，說道：「之前所說的形彎折、s形扭轉(zhuǎn)、v形和t形吻合，我都試過。只要將管壁縱行剖開，去除掉它們?cè)镜墓軤罱Y(jié)構(gòu)，然后再對(duì)側(cè)邊進(jìn)行吻合連接起來，就能做成囊袋的形狀?！?br/>
    經(jīng)他這么一說，那些還有點(diǎn)納悶的醫(yī)生總算跟上了思路，討論聲漸起：「原來是這樣，倒是個(gè)不錯(cuò)的想法?！?br/>
    「但完全剖開對(duì)吻合技術(shù)要求非常高啊......」

    「還有血供，最關(guān)鍵的就是血供！腸管的切開再縫合如果處理不好，血供肯定受到影響，吻合口就算封閉得不錯(cuò)，時(shí)間一長(zhǎng)也會(huì)出問題?！?br/>
    「對(duì)，腸瘺，這是最麻煩的。」

    「按照卡維醫(yī)生的說法，其實(shí)腸系膜不用切斷，只要縫合時(shí)夠小心，血供應(yīng)該不成問題吧?！?br/>
    ….

    「不，你這種說法就有點(diǎn)想當(dāng)然了。如此大范圍的切開吻合肯定會(huì)造成血供問題，這不是一句‘小心，就能避開的。想想半年前，我們?yōu)槭裁催€在為腸管吻合發(fā)愁？不就是因?yàn)椴僮魃系牟恍⌒穆铮@種不小心難道很容易避免么？」

    「確實(shí)......現(xiàn)在腸道吻合依然會(huì)出現(xiàn)很多腸瘺的情況?！?br/>
    「別忘了，除了血供還有手術(shù)帶來的感染，這也會(huì)影響腸管吻合?！?br/>
    「是啊，腸道吻合看上去不算很難，但怕就怕出現(xiàn)萬一，術(shù)后一旦出問題實(shí)在太麻煩了......」

    壓在卡維心里的就是他們說的這個(gè)萬一。

    當(dāng)然，他心里的萬一并不是對(duì)腸管的吻合，畢竟腸道吻合是外科急診的常備技能，早已爛熟于胸。

    他怕的是還是過多的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)給埃德姆帶來的負(fù)擔(dān)：「按照原定計(jì)劃，手術(shù)需要做好整整4腸管重建，縫合距離超過1米，單是花在重建上的時(shí)間就要一個(gè)半小時(shí)。」

    眾人面前是一道非常簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)題，1.5+1.5=3小時(shí)

    這其中還不包括最后的輸尿管與新膀胱吻合，尿道口與新膀胱吻合，加上手術(shù)中求穩(wěn)所帶來的手速落差，四小時(shí)手術(shù)時(shí)間絕對(duì)算得上保守了。

    「這樣的話手術(shù)可能要五個(gè)小時(shí)......太久了。」

    「我從沒見過那么長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)?！?br/>
    卡維開始游離升結(jié)腸，找到肝結(jié)腸韌帶，準(zhǔn)備切斷：「所以在兩天前，我放棄了所謂的復(fù)雜重建。而是想要通過改變結(jié)腸回腸所在位置，達(dá)到形成膀胱的目的?！?br/>
    這是一句很模棱兩可的話，在座許多人都沒能聽懂，也包括站在一旁觀摩的馬西莫夫和瓦特曼：「你這句話是什么意思？什么叫改變位置？」

    「你剛才說得天花亂墜，結(jié)果現(xiàn)在卻要放棄重建？」

    「馬西莫夫老師，這其實(shí)也是一種重建，只不過和形狀改變不同，我做的是位置上的變化?！箍ňS想了想，解釋道，「如果硬要做比較的話，就是‘去掉解剖室的尸體，增設(shè)幾個(gè)座位，那就是手術(shù)劇場(chǎng)，的感覺?！?br/>
    什么亂七八糟的！

    瓦特曼聽得一頭霧水，忍不住看向身邊的馬西莫夫，想從他那兒獲得一些有用的信息，好讓自己顯得不那么尷尬?？神R西莫夫更懵，根本沒聽懂卡維的意思。

    「等我做下去就明白了?！?br/>
    卡維截?cái)喔谓Y(jié)腸韌帶，卡維丈量出長(zhǎng)度后選擇了2升結(jié)腸，以及1末端回腸【1】：「首先我還是要說明一下重建膀胱的抗反流機(jī)制，這與尿路感染息息相關(guān)?！?br/>
    抗反流顧名思義就是防止進(jìn)入膀胱囊袋的尿液，因?yàn)閴毫?、身體姿勢(shì)等原因重新返回輸尿管。

    「諸位肯定很了解尿路炎癥，它會(huì)帶來一系列癥狀和膀胱結(jié)石......」卡維讓貝格特放下手里的蠟燭，只用吊頂上的燈光做回結(jié)腸離斷，「去和達(dá)米爾岡準(zhǔn)備消毒清洗液?！?br/>
    ….

    「好?！?br/>
    卡維分離升結(jié)腸的側(cè)腹膜，用剪刀切開【2】：「......膀胱結(jié)石就是炎癥刺激后引起的，但下尿路的炎癥卻很少上移進(jìn)入腎臟，這是因?yàn)槟蛞鹤陨隙碌臎_刷以及輸尿管膀胱口的抗反流機(jī)制。

    這原本就是膀胱輸尿管解剖學(xué)上的一個(gè)重要標(biāo)志，

    手術(shù)肯定會(huì)有感染，不管是尿路內(nèi)還是尿路外，以埃德姆先生的年紀(jì)和身體狀況，感染是一定的。在基本一定會(huì)感染的大前提下，反流機(jī)制能有效保護(hù)上尿路。即使下尿路感染再嚴(yán)重，腎臟也是安全的?！?br/>
    說罷，他指著還靠系膜連接在腹腔內(nèi)的回盲部：「我所設(shè)立的抗反流機(jī)制一共有兩道，第一道是輸尿管與腸道之間的接口，第二道就得仰仗人體特殊的解剖結(jié)構(gòu)了?！?br/>
    「回盲部......你說的是回盲瓣？？？」

    「對(duì)?！?br/>
    「沒想到還有這個(gè)辦法......思路太清奇了！」

    「但是卡維醫(yī)生，選擇回盲瓣就意味著腸道里的回盲瓣消失了，那還如何阻攔小腸食物過快進(jìn)入大腸？結(jié)腸內(nèi)的糞便回流怎么辦？」

    卡維點(diǎn)點(diǎn)頭，看向提問的穆薩：「是個(gè)好問題。」

    「所以？」

    「所以......沒什么所以?！箍ňS無奈地笑道，「這東西沒了就是沒了，還是讓它去吧?！?br/>
    非常利落的回答，利落得不像那個(gè)凡事都能想到奇妙點(diǎn)子的卡維。

    「沒辦法重建么？」

    「有是有，但沒必要?！箍ňS用手指裹上濕紗布，做側(cè)腹膜下方疏松網(wǎng)狀組織的分離【3】，「沒有回盲瓣只是造成一些腹瀉罷了，但要是花更多時(shí)間去重建，可能會(huì)引起不必要的損傷?！?br/>
    他邊解釋抗反流結(jié)構(gòu)，邊做著升結(jié)腸的游離工作。

    不過這次的游離和以往都不同，卡維去掉了大部分疏松組織，卻特地保留了一部分，只拉出了一部分腸管：「給我濕紗布，要熱的?！?br/>
    「來了?！?br/>
    達(dá)米爾岡從消毒清洗液中擰出兩塊紗布松了過來，小心翼翼地蓋在腸管上。

    「在處理升結(jié)腸，也就是右半結(jié)腸的時(shí)候，一定要特別小心結(jié)腸下方的十二指腸【4】?！箍ňS用解剖剪小心處理著這里的組織，說道，「先手指探查，再暴露，隨后才是

    分離。貝格特，清洗液好了沒有？」

    「快好了！」

    「快好就過來幫忙，燈不夠亮！」

    「是！」

    卡維松開肝曲周圍的組織，翻轉(zhuǎn)腸管，露出靠?jī)?nèi)側(cè)的大量系膜：「我們要分清結(jié)腸動(dòng)脈和肝曲分支，然后確定結(jié)腸切斷位置。埃德姆先生的右半結(jié)腸并不長(zhǎng)，我們一次性把它全切下來。」【5】

    分清血管后，莫西埃用兩把組織鉗，橫向鉗夾結(jié)腸管，中間留出一條縫隙供卡維的手術(shù)刀做離斷。

    「注意保護(hù)住橫結(jié)腸切口，待會(huì)兒要做端端吻合。」卡維向遠(yuǎn)處的達(dá)米爾岡問道，「清潔液準(zhǔn)備好了么？」

    「已經(jīng)準(zhǔn)備好了，30攝氏度左右的亞甲藍(lán)生理鹽水?！?br/>
    「好，等我們切下回腸后，你來做沖洗。」

    「是。」

    回腸末段切除的做法和右半結(jié)腸處理相同，卡維就把這一步交給了莫西埃和赫曼。而他自己則小心拖著剛切下的右半結(jié)腸，說道：「接下去為了在不切開腸管做重建的前提下，我需要給結(jié)腸松個(gè)綁?！?br/>
    「松綁？」

    「我要去掉腸管周圍的結(jié)腸帶，解放結(jié)腸。」

    號(hào)西風(fēng)